Wnioskodawca:
.....................................................
(imię i nazwisko lub nazwa)
.....................................................
(adres)
.....................................................
(e-mail, telefon)
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM NAUKOWEGO/SPORTOWEGO/ARTYSTYCZNEGO*
Dane kandydata do stypendium
1. Imię i nazwisko ....................................................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia .....................................................................................................................
3. Adres zamieszkania..............................................................................................................................
4. Nazwa i adres szkoły, klasa..................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
5. Średnia ocen za ostatni rok szkolny....................................................................................................
6. Osiągnięcia.............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
7. Potwierdzenie dyrektora szkoły
Niniejszym potwierdzam prawdziwość danych dotyczących uzyskanej średniej ocen kandydata do stypendium.

............................................
(Data, podpis i pieczęć imienna dyrektora szkoły)
8. Wykaz załączników potwierdzających osiągnięcia (kopie potwierdzone za zgodność z oryginałem  przez wnioskodawcę)
1) ..............................................................................................................................................................
2) ..............................................................................................................................................................
3) ..............................................................................................................................................................
4) ..............................................................................................................................................................

Oświadczam, że informacje podane we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i zobowiązuję się do niezwłocznego zawiadomienia o wszelkich zmianach oraz przyjmuję odpowiedzialność z tytułu niedotrzymania powyższego zobowiązania.
................................................
(Data i podpis wnioskodawcy)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach związanych z przyznaniem i wypłacaniem stypendium.

................................................
(czytelny podpis kandydata)
................................................
(czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego)

* Niepotrzebne skreślić