DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ PROJEKT	
Imię i nazwisko 		
Telefon		
E-mail		

Zgłaszam następujący projekt do realizacji 
w ramach Budżetu Obywatelskiego w mieście Wasilków

Tytuł projektu:	
	
Krótki opis projektu:
Opisz w maksymalnie 200 znakach na czym polega proponowany przez Ciebie projekt.	
	
Lokalizacja projektu:
Opisz, gdzie dokładnie ma być wykonana inwestycja lub zorganizowane działanie.	
	
Na czym polega projekt? 
Opisz, co dokładnie ma zostać zbudowane, zakupione lub zorganizowane w ramach proponowanego projektu.	
	
Kto i jak będzie korzystał z projektu?
Opisz, komu ten projekt jest potrzebny i jak mieszkańcy będą z niego korzystać.	
	
Ile będzie kosztowała realizacja tego projektu?
Podaj szacunkowy koszt projektu. 	
	
Jakie będą szacunkowe koszty eksploatacji związane z realizacją tego projektu? (jeśli dotyczy)
Napisz czy realizacja tego projektu będzie się wiązała z dalszymi kosztami a jeśli tak, to ile ten projekt będzie kosztował w następnych latach (podaj szacunkowe koszty roczne).	

Oświadczam, że mieszkam w  mieście Wasilków z zamiarem stałego pobytu. 
Oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem Budżetu Obywatelskiego w mieście Wasilków.

    __________________________						______________________
miejscowość, data 								czytelny podpis

OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Burmistrza Wasilkowa, ul. Białostocka 7, 16-010 Wasilków, moich danych osobowych zawartych w formularzu zgłoszenia Projektu w celu i zakresie niezbędnym do realizacji Budżetu Obywatelskiego w mieście Wasilków.

____________________________					___________________________	
miejscowość, data 							czytelny podpis

Burmistrz Wasilkowa, ul. Białostocka 7, 16-010 Wasilków, jako administrator danych osobowych, informuje Pana/ Panią, iż:
•	podanie danych jest dobrowolne ale niezbędne w celu zgłoszenia Projektu do realizacji Budżetu Obywatelskiego w mieście Wasilków;
•	posiada Pan/Pani prawo dostępu do treści swoich danych i ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania;
•	dane udostępnione przez Pana/ Panią nie będą podlegały udostępnieniu podmiotom trzecim. Odbiorcami danych będą tylko instytucje upoważnione z mocy prawa.
•	podane dane będą przetwarzane na podstawie Uchwały nr XLV/391/18 Rady Miejskiej w Wasilkowie z dnia 29 maja 2018 r.  w sprawie Budżetu Obywatelskiego i zgodnie z treścią Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych);
•	podane przez Pana/ Panią dane nie będą profilowane;
•	inspektorem ochrony danych w Gminie Wasilków jest Pan Kazimierz Kmita, adres e-mail: iod@wasilkow.pl;
•	dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do końca roku zakończenia postępowania i przez kolejnych 5 lat;
•	ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (PUODO) gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.;

____________________________					___________________________
miejscowość, data 							czytelny podpis