WNIOSEK
o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego albo warunków zabudowy
Podstawa prawna: art. 52 ust. 1 oraz art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. z 2021 r. poz. 741, 784, 922, 1873 i 1986).
1.	ORGAN
Nazwa:	
2.	RODZAJ WNIOSKU
□	o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego1)	□ o ustalenie warunków zabudowy
3.	DANE WNIOSKODAWCY2)
Imię i nazwisko lub nazwa:	
Kraj:	Województwo:	
Powiat:	Gmina:	
Ulica:	 Nr domu:	Nr lokalu:	
Miejscowość:	Kod pocztowy:	
E-mail3);	Nr tel.3):	
Adres skrytki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych4);	
3.1. Czy wnioskodawca jest właścicielem lub użytkownikiem wieczystym?
□	tak □ nie
4.	DANE WNIOSKODAWCY (DO KORESPONDENCJI)2)
Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji wnioskodawcy jest inny niż wskazany w pkt 3.
Kraj:	Województwo:	
Powiat:	Gmina:	
Ulica:	Nr domu:	Nr lokalu:	
Miejscowość:	Kod pocztowy:	
E-mail3);	Nr tel.3):	
Adres skrytki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych4);	
5.	DANE PEŁNOMOCNIKA2)
Wypełnia się, jeżeli wnioskodawca ustanowił pełnomocnika lub pełnomocnika do doręczeń.
□	pełnomocnik □ pełnomocnik do doręczeń
Imię i nazwisko:	
Kraj:	Województwo:	
Powiat:	Gmina:			
Ulica:	 Nr domu:	 Nr lokalu:	
Miejscowość:	Kod pocztowy:	
E-mail3):	Nrtel.3):	
Adres skrytki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych4);	
6. TEREN OBJĘTY WNIOSKIEM5)
Ulica6):	Nrdomu6):	
Miejscowość6):	Kod pocztowy6);
Identyfikator działki lub działek ewidencyjnych7);	
Województwo	Powiat	Gmina	Obręb ewidencyjny	Arkusz mapy3)	Numer działki ewidencyjnej	

………………………………………

………………………………………

………………………………………	
…………………………………

…………………………………

…………………………………	
………………………………

………………………………

………………………………	
…………………………………………

…………………………………………

…………………………………………	
…………………………………………

…………………………………………

…………………………………………	
…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….	

7. CHARAKTERYSTYKA INWESTYCJI
7.1.	Nazwa inwestycji:	
7.2.	Sposób wyznaczenia terenu inwestycji, wskazanego w punkcie 6:
□	teren inwestycji obejmuje całą działkę ewidencyjną lub działki ewidencyjne.
□	teren inwestycji obejmuje część działki ewidencyjnej lub działek ewidencyjnych8).

7.2.1. Powierzchnia terenu inwestycji w metrach kwadratowych:	
7.3.	W przypadku gdy inwestycja dotyczy istniejącej zabudowy i zagospodarowania terenu, istniejąca zabudowa:	
…………………………………………………………………………………………………………………………………
7.4.	Obecny sposób zagospodarowania terenu inwestycji9):
………………………………………………………………………………………………………………………………..
7.5.	Projektowany sposób zagospodarowania terenu inwestycji9):
………………………………………………………………………………………………………………………………..
7.6. Parametry dotyczące terenu inwestycji:
Wyszczególnienie	Nie dotyczy	Istniejąca	Projektowana	
			minimalna	maksymalna	
7.6.1. Powierzchnia zabudowy [m2l	□				
7.6.2. Powierzchnia biologicznie czynna [m2]	□				
7.6.3. Powierzchnia podlegająca przekształceniu fm2j	□				
7.7. Sposób oddziaływania, w przypadku gdy obszar oddziaływania obiektu wykracza poza teren inwestycji:

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

7.8. Dane charakteryzujące wpływ inwestycji na środowisko, w szczególności określenie rodzaju przedsięwzięcia w nawiązaniu do przepisów odrębnych, w przypadku gdy inwestycja zalicza się do przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko:………………………………………………………………………………..
	……………………………………………………………………………………………………………………………..
7.9.	Inwestycja dotyczy budowy wolnostojącego, nie więcej niż dwukondygnacyjnego budynku mieszkalnego jednorodzinnego o powierzchni zabudowy do 70 m2, o którym mowa w art. 29 ust. 1 pkt 1a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (Dz. U. z 2021 r. poz. 2351 )10):
□	tak □ nie
7.10.	Inwestycja dotyczy budowy wolnostojącego, parterowego budynku rekreacji indywidualnej o powierzchni zabudowy do 70 m2, o którym mowa w art. 29 ust. 1 pkt 16 lit. b ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane:
□	tak □ nie
7.11.	Inwestycja dotyczy ustalenia lokalizacji inwestycji celu publicznego oraz została zakwalifikowana jako niezbędna na cele obronności i bezpieczeństwa państwa zgodnie z przepisami rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 24 sierpnia 2004 r. w sprawie określenia rodzajów nieruchomości uznawanych za niezbędne na cele obronności i bezpieczeństwa państwa (Dz. U. z 2014 r. poz. 1087):
□	tak □ nie
7.12.	Łączna powierzchnia sprzedaży w metrach kwadratowych, w przypadku gdy inwestycja dotyczy obiektu handlowego:	
7.13.	Powierzchnia gospodarstwa rolnego w metrach kwadratowych, w przypadku gdy inwestycja jest związana z gospodarstwem rolnym:	
7.14.	Inne informacje, w przypadku gdy inwestycja dotyczy zakładu o zwiększonym lub dużym ryzyku wystąpienia poważnej awarii przemysłowej:	
7.15.	Dodatkowe informacje dotyczące terenu inwestycji3);	
8. OBSŁUGA KOMUNIKACYJNA
8.1. Dostęp do drogi publicznej:
□ nie dotyczy □ bezpośredni □ pośredni11)	□ pośredni11)	□ inny
(droga	(służebność)
wewnętrzna)
Identyfikator działki lub działek ewidencyjnych7);	
Województwo	Powiat	Gmina	Obręb ewidencyjny	Arkusz mapy3'	Numer działki ewidencyjnej	

………………………………

………………………………

………………………………	
…………………………..

…………………………..

…………………………..	
……………………………….

……………………………….

……………………………….	
…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….	
………………………………………………..

………………………………………………..

………………………………………………..	
…………………………………………………

…………………………………………………

…………………………………………………	
8.1.1. Dodatkowe informacje dotyczące dostępu do drogi publicznej3':

8.2. Wnioskowana liczba miejsc do parkowania:
Wyszczególnienie	Nie dotyczy	Istniejąca liczba miejsc do parkowania	Projektowana liczba miejsc do parkowania	
			minimalna	maksymalna	
8.2.1. garaż	□				
8.2.2. parking	□				
8.2.3. inne	□				

8.2.4. Dodatkowe informacje dotyczące miejsc do parkowania3':…………………………………………………………………………………………………….

A. ZAŁĄCZNIK - DANE DOTYCZĄCE INFRASTRUKTURY TECHNICZNEJ Nr egzemplarza12': ....
A.1. Informacje dotyczące infrastruktury technicznej:
Infrastruktura techniczna	Nie dotyczy	Wyszczególnienie	Istniejące	Projektowane	
A. 1.1. Dostęp do wody	□	przyłącze do sieci wodociągowej	□	□	
		studnia do poboru wody pitnej	□	□	
		inne	□	□	
		zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje13':		
A.1.2. Odprowadzenie ścieków	□	przyłącze do sieci	□	□	
		bezodpływowy zbiornik na nieczystości ciekłe	□	□	
		indywidualna oczyszczalnia ścieków	□	□	
		inne	□	□	
		zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje13':		
A.1.3. Utylizacja ścieków pozostałych	□	przyłącze do kanalizacji po wcześniejszym podczyszczeniu	□	□	
		bezodpływowy zbiornik na ścieki	□	□	
		indywidualna oczyszczalnia ścieków	□	□	
		bezodpływowy zbiornik na ścieki odzwierzęce	□	□	
		płyta obornikowa	□	□	
		inne	□	□	
		zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje13':		
A.1.4. Odprowadzenie wód opadowych i roztopowych	□	przyłącze do kanalizacji deszczowej	□	□	
		na własny nieutwardzony teren inwestycji	□	□	
		na własny teren inwestycji, do dołów chłonnych lub zbiorników retencyjnych	□	□	
		inne	□	□	
		zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje13':		
A. 1.5. Dostęp do energii elektrycznej	□	przyłącze do sieci	□	□	
		instalacja pozyskująca energię elektryczną ze źródeł odnawialnych	□	□	
		inne	□	□	
		zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje13':		
A. 1.6. Dostęp do gazu	□	przyłącze do sieci	□	□	
		naziemny zbiornik na gaz płynny	□	□	
		podziemny zbiornik na gaz płynny	□	□	
		inne	□	□	
		zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje13':		
A. 1.7. Źródło ciepła	□	przyłącze do sieci ciepłowniczej	□	□	
		indywidualne źródło ciepła	□	□	
		instalacja pozyskująca energię cieplną ze źródeł odnawialnych	□	□	
		inne	□	□	
		zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje13':		
A. 1.8. Gospodarowanie odpadami	□	zgodnie z regulaminem utrzymania czystości i porządku na terenie gminy	□	□	
		inne	□	□	
		zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje13':		
A. 1.9. Zaopatrzenie
w środki łączności	□	przyłącze do sieci	□	□	
		zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje13':		

A.2. Dodatkowe informacje z zakresu infrastruktury technicznej3):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
B. ZAŁĄCZNIK - DANE DOTYCZĄCE BUDYNKU | Nr egzemplarza12^: ....
B.1. Nazwa budynku3):
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
B.2. Funkcja budynku (zgodnie z Polską Klasyfikacją Obiektów Budowlanych):
……………………………………………………………………………………………………………………………………..

B.2.1. Liczba lokali mieszkalnych, w przypadku budynku mieszkalnego:
istniejąca:		projektowana:	
B.3. Rodzaj prac dotyczących budynku14':
□	budowa	□ odbudowa	□ rozbudowa	□ nadbudowa
□	przebudowa □ zmiana sposobu użytkowania □ inne:	
B.4. Charakterystyczne parametry budynku:
Wyszczególnienie	Nie dotyczy	Istniejąca	Projektowana	
			minimalna	maksymalna	
B.4.1. Szerokość elewacji frontowej [m]	□				
B.4.2. Liczba kondygnacji nadziemnych	□				
B.4.3. Liczba kondygnacji podziemnych	□				
B.4.4. Wysokość górnej krawędzi elewacji frontowej, gzymsu lub attyki [m]	□				
B.4.5. Wysokość głównej kalenicy lub wysokość budynku [m]	□				
B.4.6. Kąt nachylenia dachu [stopnie]	□				
B.4.7. Rodzaj poddasza, jeśli znajduje się w budynku: □ użytkowe □ nieużytkowe □ nie dotyczy

B.5, Informacje dotyczące dachu:
Wyszczególnienie	Płaski	Jednospadowy	Dwuspadowy	Czterospadowy	Wielospadowy	Bez zmian	Inny	
B.5.1. Rodzaj projektowanego dachu	□	□	□	□	□	□	□	
Dodatkowe informacje3':		
	
Wyszczególnienie	Symetryczny	Bez zmian	Inny					
B.5.2. Projektowany układ głównych połaci dachu	□	□	□					
Dodatkowe informacje3':		
	
Wyszczególnienie	Prostopadły	Równoległy	Bez zmian	Inny				
B.5.3. Projektowany kierunek
głównej kalenicy w stosunku do frontu działki	□	□	□	□				
Dodatkowe informacje3':		
Projektowany rodzaj i kolor pokrycia dachowego w przypadku obiektów lub terenu objętych ochroną konserwatorską:	

B.6. Odległość budynku zwróconego ścianą z oknami lub drzwiami od granicy działki budowlanej:
□	4 m i więcej □ mniej niż 4 m
B.7. Odległość budynku zwróconego ścianą bez okien i drzwi od granicy działki budowlanej:
□	3 m i więcej □ mniej niż 3 m
B.8. Inne parametry budynku niewymienione powyżej, w tym dotyczące uwarunkowań wynikających z funkcjonującej ochrony konserwatorskiej w przypadku obiektów lub terenu nimi objętych:

………………………………………………………………………………………………………………………………………
B.9. Liczba budynków o takich samych parametrach, w przypadku gdy wniosek obejmuje większą liczbę takich budynków:

……………………………………………………………………………………………………………………………………..

C. ZAŁĄCZNIK - DANE DOTYCZĄCE OBIEKTU BUDOWLANEGO NIEBĘDĄCEGO BUDYNKIEM | Nr egzemplarza12': ....
C.1. Nazwa obiektu budowlanego niebędącego budynkiem3):
……………………………………………………………………………………………………………………………………
C.2. Rodzaj obiektu niebędącego budynkiem:
□	budowla	□ urządzenie wodne	□ inne:	
C.3. Rodzaj prac dotyczących obiektu14):
□	budowa	□ odbudowa	□ rozbudowa	□ nadbudowa
□	przebudowa □ zmiana sposobu użytkowania □ inne:	
C.4. Charakterystyczne parametry obiektu:
Wyszczególnienie	Nie dotyczy	Istniejąca	Projektowana	
			minimalna	maksymalna	
C.4.1. Powierzchnia [m2]	□				
C.4.2. Kubatura, objętość, pojemność [m3]	□				
C.4.3. Długość [m]	□				
C.4.4. Szerokość [m]	□				
C.4.5. Wysokość [m]	□				
C.4.6. Inne parametry obiektu budowlanego, niezdefiniowane powyżej3':

C.5. Liczba obiektów budowlanych niebędących budynkami o takich samych parametrach, w przypadku gdy wniosek obejmuje większą liczbę takich obiektów:
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
D. ZAŁĄCZNIK - DANE DOTYCZĄCE SKŁADOWISKA ODPADÓW Nr egzemplarza12': ....
D.1. Docelowa rzędna składowiska odpadów:	
D.2. Roczna ilość składowanych odpadów oraz rodzaje składowanych odpadów15);

…………………………………………………………………………………………………………………………………
D.3. Całkowita ilość składowanych odpadów oraz rodzaje składowanych odpadów15):
………………………………………………………………………………………………………………………………..
D.4. Sposób gromadzenia, oczyszczania i odprowadzania ścieków:
………………………………………………………………………………………………………………………………...
D.5. Sposób gromadzenia, oczyszczania i wykorzystywania lub unieszkodliwiania gazu składowiskowego: 
………………………………………………………………………………………………………………………………..
D.6. Inne parametry składowiska odpadów, niezdefiniowane powyżej:
………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………..
9.	OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ
□ Wyrażam zgodę	□ Nie wyrażam zgody
na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344).
10.	ZAŁĄCZNIKI
Wyszczególnienie - załącznik 	 □A                         □ B          □C          □D 
Liczba egzemplarzy załącznika								
□	Pełnomocnictwo do reprezentowania wnioskodawcy (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2021 r. poz. 1923)) - jeżeli wnioskodawca działa przez pełnomocnika.
□	Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej - jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r.
0	opłacie skarbowej.
□	Mapa zasadnicza lub, w przypadku jej braku, mapa ewidencyjna w postaci:
□ elektronicznej, w obowiązującym państwowym układzie odniesień przestrzennych □ papierowej.
□	Określenie granic terenu objętego wnioskiem, jeśli teren inwestycji stanowi część działki ewidencyjnej lub działek ewidencyjnych, przedstawione w formie graficznej.
□	Określenie planowanego sposobu zagospodarowania terenu oraz charakterystyki zabudowy i zagospodarowania terenu, w tym przeznaczenia i gabarytów projektowanych obiektów budowlanych oraz powierzchni terenu podlegającej przekształceniu, przedstawione w formie graficznej.
□	Kopia decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia dla inwestycji wymienionych w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 10 września 2019 r. w sprawie przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko (Dz. U. poz. 1839).
□	Dokumenty potwierdzające zapewnienie dostępu inwestycji do infrastruktury technicznej, w tym w zakresie dostaw energii
1	w zakresie dostaw wody oraz odbioru ścieków socjalno-bytowych - jeżeli istniejące uzbrojenie terenu nie jest wystarczające dla zamierzenia inwestycyjnego.
□	Inne (w tym np. licencja mapy, dokumenty, które pozwolą na ocenę spełnienia warunku dostępu do drogi publicznej):
11. PODPIS WNIOSKODAWCY (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU
Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku składania wniosku w postaci papierowej.
Podpis:	 Data:	
1)	Cele publiczne w rozumieniu art. 6 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o gospodarce nieruchomościami (Dz. U. z 2021 r. poz. 1899).
2)	Należy podać odpowiednio adres zamieszkania bądź siedziby. W przypadku większej liczby wnioskodawców lub pełnomocników dane kolejnych wnioskodawców lub pełnomocników dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.
4)	Adres skrytki ePUAP lub do doręczeń elektronicznych wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji za pomocą środków komunikacji elektronicznej, z zastrzeżeniem przypadków, w których organ w świetle przepisów ustawy z dnia 18 listopada 2020 r. o doręczeniach elektronicznych (Dz. U. poz. 2320 oraz z 2021 r. poz. 72, 802, 1135, 1163 i 1598) ma obowiązek doręczenia korespondencji na adres do doręczeń elektronicznych.
5)	W przypadku większej liczby działek ewidencyjnych składających się na teren objęty wnioskiem dane kolejnych działek ewidencyjnych dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.
6)	Należy uzupełnić w przypadku, gdy dla terenu objętego wnioskiem został nadany numer porządkowy (adres).
7)	W przypadku formularza w postaci papierowej zamiast identyfikatora działki ewidencyjnej lub działek ewidencyjnych można wskazać jednostkę ewidencyjną, obręb ewidencyjny i nr działki ewidencyjnej oraz arkusz mapy, jeżeli występuje. W przypadku formularza w postaci elektronicznej podaje się wyłącznie identyfikator działki ewidencyjnej lub działek ewidencyjnych.
8)	W przypadku określenia granic terenu objętego wnioskiem jako część działki ewidencyjnej lub działek ewidencyjnych wymagane jest określenie granic terenu w formie graficznej.
9)	Zgodnie ze standardami określonymi w przepisach wykonawczych wydanych na podstawie art. 16 ust. 2 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym.
10)	W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „tak" sprawa załatwiana jest w postępowaniu uproszczonym z wykorzystaniem urzędowego formularza. W sprawie wszczętej na skutek podania złożonego z wykorzystaniem urzędowego formularza nie jest dopuszczalne późniejsze zgłaszanie przez stronę nowych żądań.
11)	W przypadku pośredniego dostępu do drogi publicznej należy wskazać wszystkie działki ewidencyjne umożliwiające dostęp wraz z działką ewidencyjną obejmującą drogę publiczną.
12)	W przypadku większej liczby obiektów dane kolejnych obiektów dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza. Łączną liczbę egzemplarzy poszczególnych załączników należy wskazać w pkt 10.
13)	W przypadku określania zapotrzebowania należy podać jednostkę i czas, np.: m3/miesiąc. Podanie dodatkowych informacji jest nieobowiązkowe, z wyjątkiem zaznaczenia pola „inne" (wówczas określenie dodatkowych informacji jest obowiązkowe).
14)	Możliwość wybrania wielu odpowiedzi.
15)	W przypadku podawania ilości składowanych odpadów należy określić jednostkę.